PREMIOS RAÍCES
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| Categorías: | Investigación Científica y Técnica | (Marca con una cruz lo que corresponda) | |||
| Ciencias Sociales | |||||
| Artes | |||||
| Deportes | |||||
| Acción Solidaria | |||||
| CANDIDATURA PROPUESTA POR: | |||||
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| E-mail: | |||||
| DATOS SOBRE LA CANDIDATURA: | |||||
| Nombre y Apellido: | |||||
| Dirección: | |||||
| Localidad | |||||
| Departamento | |||||
| Teléfono | |||||
| Fax | |||||
| Razón de la nominación | |||||
Firma: |
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